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第八章 濕熱類溫病

一、濕熱類溫病概述

二、濕熱類溫病證候緩慢綿長的特點(diǎn)

三、濕熱類溫病治療上祛濕與清熱并用的特點(diǎn)

第一節(jié) 濕 溫

一、概述

（一）濕溫定義，濕溫初起邪遏衛(wèi)氣的證候特點(diǎn)及以脾胃為病變中心的病機(jī)特點(diǎn)。

（二）濕溫病名沿革，葉天士、薛生白、吳鞠通對濕溫的貢獻(xiàn)。

（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范圍

二、病因病機(jī)

（一）聯(lián)系原文：薛生白“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”吳鞠通“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時令之濕。”討論濕溫病因與發(fā)病特點(diǎn)，

（二）濕溫發(fā)病內(nèi)因是脾胃功能低下的特點(diǎn)。

（三）濕溫發(fā)病內(nèi)外合邪的特點(diǎn)。

（四）濕溫病理特點(diǎn)重點(diǎn)闡明三期六個特點(diǎn)：

1.初期：感邪較輕，邪遏衛(wèi)氣；感邪重者，邪阻膜原，初起濕象偏重。

2.中期：（1）有濕偏重、熱偏重、濕熱并重三種表現(xiàn)；

（2）留戀氣分為長的特點(diǎn)；

（3）易蒙上流下，彌漫三焦，出現(xiàn)多種證候；

3.后期：（1）余濕未盡，脾胃虛弱，氣陰兩傷；

（2）有化燥傷陰，深入營血及寒化傷陽兩種轉(zhuǎn)歸。

三、診斷要點(diǎn)，濕溫與暑濕的鑒別。

四、辨證要點(diǎn)

（一）濕溫的辨證首先要分辨濕熱之偏盛程度；

（二）其次應(yīng)分辨病位上下淺深；

（三）第三辨審證情虛實(shí)轉(zhuǎn)化。

五、治療原則

（一）濕溫的治療總以分解濕熱，濕去熱孤為原則。

（二）據(jù)濕熱偏重及三焦部位不同確定祛濕與清熱的主次。

（三）聯(lián)系原文討論濕溫初起治療“三禁”的內(nèi)容（禁汗、禁下、禁滋膩）及誤治的不良后果。

第二節(jié) 暑 濕

一、概述

（一）暑濕定義，初起暑濕在肺衛(wèi)的特點(diǎn)。

（二）暑濕病名沿革，葉天士、吳鞠通、王孟英對暑與濕關(guān)系的認(rèn)識。

（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范圍

二、病因病機(jī)

（一）暑濕發(fā)病與脾胃虛弱，元?dú)獠蛔阌嘘P(guān)，注意其內(nèi)因與濕溫相似。

（二）暑濕發(fā)病既有溫?zé)犷悳夭∑鸩〖钡奶攸c(diǎn)，也有濕熱類溫病病程較長的特點(diǎn)。

（三）暑濕病理特點(diǎn)可概括為五方面：

1.初起肺先受病，亦可見暑濕兼寒的表現(xiàn)。聯(lián)系葉天士：“暑濕傷氣，肺先受病，諸氣皆痹”討論。

2.傳入氣分，病位廣泛，涉及肺、脾、胃、三焦、腸等臟腑。

3.暑熱甚則易挾濕內(nèi)陷心營，濕從燥化則可向溫?zé)犷愞D(zhuǎn)變。

4.暑濕久留，易傷津氣，致元?dú)飧摰臋C(jī)理。

5.余邪留擾清竅，或有后遺癥的機(jī)理。

（四）病因病理中突出暑為火熱之邪，濕為重濁之邪，兩邪相合，兼有暑邪炎熱酷烈，傳變迅速和濕邪重濁，易犯中焦，彌漫三焦，病勢纏綿的雙重特點(diǎn)，又有化熱、化燥、傷絡(luò)、郁結(jié)發(fā)黃等變化。

三、暑濕診斷要點(diǎn)，暑濕與暑溫的區(qū)別。

四、暑濕辨證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以暑熱見癥突出，兼有濕邪郁阻證候的臨床特點(diǎn)。

五、治療原則，以清暑熱、化濕濁、調(diào)氣機(jī)，和脾胃為基本原則。

聯(lián)系王倫《明醫(yī)雜著》：“治暑之法，清心利小便最好”及意義（①祛濕；②引心火下行）。

第三節(jié) 伏 暑

一、概述

（一）伏暑定義，初起必見表里同病的特點(diǎn)。

（二）伏暑病名沿革，發(fā)病季節(jié)與病名和預(yù)后的關(guān)系。

（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范圍。

二、病因病機(jī)

（一）伏暑發(fā)病內(nèi)因與氣虛有關(guān)的發(fā)病機(jī)理。

（二）伏暑外因有暑濕（熱）內(nèi)伏和時邪引發(fā)二方面的特點(diǎn)。

（三）發(fā)病特點(diǎn)：起病急驟，病情深重，病勢起伏，病程纏綿難解。

（四）伏暑病理特點(diǎn)：

1、伏暑初起因伏邪性質(zhì)和邪伏部位不同，有發(fā)于氣分和發(fā)于營分的區(qū)別。但無論發(fā)于氣分和發(fā)于營分，初起均必兼有衛(wèi)分表證，分別表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病或衛(wèi)營同病。

2、發(fā)于氣分，中期可因中陽盛衰而出現(xiàn)濕熱轉(zhuǎn)化，或暑濕與腸道積滯相搏結(jié)的病理特點(diǎn)。若氣分熱結(jié)津傷，則可致尿少或尿閉的病理變化。暑濕化燥可內(nèi)陷營血的機(jī)理。

3、發(fā)于營分，中期熱灼心營可下移小腸，或熱瘀互結(jié)，內(nèi)閉心包等危象。

4、后期邪退正虛的機(jī)理。

三、診斷要點(diǎn)，與溫?zé)犷惙皽夭〈簻氐谋容^

四、辨證要點(diǎn)

（一）伏暑初起的證候特點(diǎn)

1、起病即具有暑濕或暑熱內(nèi)伏特性的證候。

2、發(fā)于氣分者暑濕性質(zhì)頗顯著，見高熱、心煩口渴，脘痞苔膩等證。

3、發(fā)于營分者暑熱性質(zhì)較突出，見高熱、煩躁口干反不甚渴飲，舌絳苔少等證。

4、初起均兼惡寒表證表現(xiàn)衛(wèi)氣同病成衛(wèi)營同病。伏暑初起類型不同是因感邪性質(zhì)及邪伏部位不同。

（二）伏暑辨證要點(diǎn)

1、首先要辨別暑與濕孰多孰少及病機(jī)轉(zhuǎn)化；

2、其次辨別病邪郁發(fā)部位，

3、再次辨臟腑氣血陰陽的狀態(tài)。

五、治療原則：伏暑初起為表里同病，總以清里熱為主，解表為輔，伏暑進(jìn)一步發(fā)展易形成“郁結(jié)”，中后期著眼于“瘀滯”的治療。

第四節(jié) 濕熱類溫病主要證治

一、概述：濕熱類溫病證候可見陰陽的某些矛盾性癥狀，治療需力求清熱不礙濕，祛濕不助熱。

二、證治分析

（一）濕熱類溫病衛(wèi)氣分證有：邪遏衛(wèi)氣，邪阻膜原，衛(wèi)氣同病三大證型，治療以芳香透表，清熱祛濕為原則。

1、濕溫初起邪遏衛(wèi)氣證，在診斷上應(yīng)注意與表寒證、陰虛發(fā)熱證等鑒別。

2、濕溫初起邪阻膜原證的辨證要點(diǎn)、用藥特點(diǎn)。

3、伏暑初起衛(wèi)氣同病與春溫初起發(fā)于氣分兼有表證的區(qū)別。伏暑初起衛(wèi)營同病與衛(wèi)氣同病的證治的區(qū)別。

4、伏暑初起衛(wèi)氣同病與暑濕初起衛(wèi)氣同病的區(qū)別及臨床運(yùn)用變化。

5、濕溫、暑濕、伏暑三者初起的比較鑒別。注意雷氏宣疏表濕法與雷氏清宣溫化法的區(qū)別。

（二）濕熱類溫病氣分證見于中期階段，有九種證型，以中焦脾胃證候?yàn)橹鳎魬贇夥郑瑥浡梗委熞苑纸馄⑽笣駸釣榇蠓ǎ嬉孕位瘽瘢鄿卦餄瘢瓭B利濕等法。

1、濕溫濕熱困阻中焦三型（濕重?zé)彷p、濕熱并重、熱重濕輕）證治的不同。三證的鑒別要點(diǎn)（發(fā)熱、汗出、口渴、二便、舌苔、脈象等）。

2、濕熱蘊(yùn)毒之征象的討論及病機(jī)特點(diǎn)。

3、濕溫濕熱釀痰，蒙蔽心包的病機(jī)特點(diǎn)及與熱陷心包的區(qū)別（從病類、病理、病變層次，癥狀、熱型、神志、舌脈，治法比較）。

4、暑濕郁阻少陽證候特點(diǎn)與形成機(jī)理，及與溫?zé)犷悳夭嵊羯訇柕膮^(qū)別（季節(jié)，病因，病類有別），重點(diǎn)是兼濕與否。

5、暑濕彌漫三焦的證候分析，病機(jī)特點(diǎn)。溫病少陽耳聾，三種證型（少陽、腎陰耗損、暑濕蒸騰）的區(qū)別。

6、暑濕傷氣的機(jī)理及證候特點(diǎn)。李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的運(yùn)用區(qū)別。

7、伏暑暑濕積滯，郁結(jié)腸道的機(jī)理分析。濕熱類溫病下法的應(yīng)用范圍（適用于濕熱挾滯膠結(jié)腸道之證）及要點(diǎn)（制劑宜輕；需連續(xù)攻下，以大便溏為不可下之指征，下后慎勿投補(bǔ)）。

（三）濕熱類溫病營血分有三種證型，見于極其階段，治以清營涼血，開竅通絡(luò)為大法。

1、濕溫濕熱化燥，傷絡(luò)便血的病機(jī)分析重點(diǎn)是胃腸同屬陽明，故易見便血。便血先兆證討論。

2、暑濕內(nèi)陷心營、熱閉心包，瘀阻血脈的證候特點(diǎn)，及病機(jī)特點(diǎn)。

（四）濕熱類溫病后期有五種證型，見于恢復(fù)期，治宜清滌余邪，醒胃為主。

1、濕勝陽微的形成機(jī)理，闡明溫病后期也可見陽虛證。

2、濕溫余濕留戀的機(jī)理，與溫?zé)犷悳夭『笃谧C治的不同。

3、濕溫余邪留擾，氣陰兩傷的特點(diǎn)，及與溫?zé)犷悳夭『笃谧C治的比較。

3、伏暑腎虛失固的多尿的證候特點(diǎn)。

4、暑濕余熱未清，上擾清竅的證候特點(diǎn)和辨證要點(diǎn)。

三、溫病方劑的運(yùn)用

1、區(qū)別藿樸夏苓湯與三仁湯在濕溫初起中的運(yùn)用特點(diǎn)。

2、新加香薷飲和衛(wèi)分宣濕飲的運(yùn)用異同。

3、常用方劑：茯苓皮湯、王氏連樸飲、甘露消毒丹、枳實(shí)導(dǎo)滯湯、蒿芩清膽湯、三石湯、菖蒲郁金湯在溫病中的運(yùn)用要點(diǎn)。

4、重點(diǎn)討論溫病特色方劑的臨床運(yùn)用：雷氏宣疏表濕法、雷氏透達(dá)膜原法、雷氏清宣溫化法、衛(wèi)分宣濕飲、雷氏芳香化濁法、宣清導(dǎo)濁湯、薛氏扶陽逐濕湯、薛氏五葉蘆根湯、薛氏參麥湯、清絡(luò)飲。

四、名詞術(shù)語解釋：濕溫、暑濕、伏暑、邪遏衛(wèi)氣、邪阻膜原、濕勝陽微、冒暑。

五、濕熱類溫病醫(yī)案分析。

濕溫醫(yī)案分析

暑濕醫(yī)案分析

伏暑醫(yī)案分析